よしまさ内科クリニック-大阪府吹田市江坂／糖尿病・高血圧・甲状腺・脂質異常症・肥満や循環器病の専門医療

糖尿病教室

『糖質制限食』 再考

1．糖質制限食の疫学（コホート研究）と臨床研究
2．糖質制限食の定義 ― 糖質をどこまで制限するか
3．糖質制限食の適応と制限

糖質制限食の疫学（コホート研究）と臨床研究

糖質制限食の有効性や課題について示唆に富む論文が発表されています。
多くは灰本先生のローカーボ研究会のホームページの概論と山田　悟先生の「糖質制限食のススメ　その医学的根拠と指針」から教えられました。
灰本先生がそのホームページでよく言及されているコホート研究について考えます。
二つのコホートを対象にしています。女性についてはNHS(Nurses Health Study) と呼ばれているコホートを対象にしており、コホート開始時、30才から50才の看護師121,700名を含んでいます。男性については、HPFS(Health Professional Follow-up Study)と呼ばれるコホートを対象にして、リクルート開始時40才から70才の薬事師、歯科医師など（医師は含まれていません）医療に従事している51,529名を対象にしています。
追跡は20年から26年にわたって行われています。留意したいのは、いずれのコホートも健康なアメリカ人を対象にしており、健康意識の高い人です。

研究の方法は、食事調査を定期的に行い、炭水化物摂取量を多い方から少ない方に10のグループに分け、それぞれの群で以下のエンドポイントで有意性があるかを分析しています。
全死亡、心血管病（CVD）による死亡、癌死、2型糖尿病の発症です。
さらに、タンパク質、脂肪の摂取について、動物性か植物性由来かを区別して分析がなされています。その結果を表に纏めました。リスクが高いか低いか有意性がある項目についてはアンダーラインを引いています。全死亡、心血管病（CVD）、による死亡、癌死のリスクについて男性であるか女性であるか、タンパク質、脂肪の摂取について動物性由来か、植物性由来かによって、結果は相違しています。男性について見ると、低炭水化物食の群で、動物性蛋白質、脂肪を多く取っているいる人は、いずれの原因による死亡で、有意に高くなっています。（HR 1.31, 1.21, 1.45）
しかし、興味深いのは、低炭水化物群で、植物由来のタンパク質、脂肪を多く取っている人では、全死亡、心血管病（CVD）による死亡は有意に低下しています。（HR 0.81,0.77）
癌死は有意ではありません。一方、女性について見ると、有意性を示すエンドポイントについては同様ですが、男性に比べて、動物性蛋白質と脂肪を摂取する男性にみられた全死亡、心血管病（CVD）癌死 による死亡のリスクは低くなっていいます。（HR 1.17, 1.07, 1.15）

２型糖尿病の発症についてはどうでしょうか。やはり、男性か女性、低炭水化物食群でも動物性蛋白質、脂肪を摂取するか、植物性蛋白質、脂肪を摂取しているかによって、
結果は大きく異なっています。全体として見ると、男女とも、低炭水化物食では有意に発症のリスクが高くなっています。HR 1.96, 1.40）
男性では、低炭水化物群で、動物性蛋白質、脂肪を多く取る人は、糖尿病の発症リスクが有意に高くなっていますが、植物性蛋白質、脂肪を多く取る人では、有意ではありません。一方、女性では、動物性蛋白質、脂肪を多く取る人では、発症のリスクは有意に高まりますが、植物性蛋白質、脂肪を多く取る人では、むしろ、リスクは有意に抑制されています。

２型糖尿病の発症には、BMI （肥満度）、ウエスト周囲径、空腹時血糖、家族歴が重要な予測因子であることはよく知られています。この研究でも、BMIで補正されており、結果は興味があります。男性で、全体と、動物性蛋白質、脂肪を多く取る群でのみリスクは有意に高まっていますが、有意性は低下しています。
女性では、動物性蛋白質、脂肪を多く取る人では有意性がなくなっています。
植物性蛋白質、脂肪を多く取る群では、男性でも有意性がなくなるばかりではなく、女性では、むしろ　発症のリスクにおいて抑制的です。つまり、低炭水化物食で、動物性蛋白質、脂肪を多く取ることと、BMI(肥満度)が関与していますが、低炭水化物食で、植物性蛋白質、脂肪を多く取る群では、男性では、有意性がなく、女性ではむしろ抑制的であることは興味深いです。

このコホート研究を構成する対象の人は多く、追跡機関も長く（20年から26年）解析では交絡因子をできるだけ調整していますが、筆者たちも指摘しているように、アメリカの一般住民を代表していません（上に述べた理由です）まして、糖質制限食で恩恵をうける糖尿病患者さんに、この研究の結果をどこまで外捜でえきるか慎重に考える必要があります。糖尿病では、高血糖（食後高血糖を含む。）、インスリン抵抗性、脂質異常症、肥満、炎症など心血管病（おそらく癌も）のリスクを高めます病態が存在します。
糖尿病の患者さんは糖質制限食を行うことで、高血糖、脂質異常症、体重減少を認めますから、このコホート研究で示されたリスクは相殺される可能性があります。
一般住民を対象としたコホート研究の結果を、患者集団にがいそうすることには注意が必要です。その意味で、糖尿病の患者さんを対象にして、従来のカロリー制限食と糖質制限食を、無作為にふりわけ、追跡し、上記のエンドポイントのリスクを比較する必要があります。倫理的には問題のない臨床研究ですが、食事療法の順守度などをどのように担保するかなど課題はあります。

臨床研究では、Direct試験が注目されます。私が江部先生のご本に触発され、糖質制限食について色々考えていたときに、この論文が発表されたので、インパクトがありました。この研究では、322人の肥満の人（平均52才、BMI 31,2型糖尿病の患者さんは14%）を対象に、「低脂肪食、カロリー制限あり(男性は1800kcal 女性は1500kcal) 「地中海食、カロリー制限あり(上記)」「低炭水化物食、カロリー制限なし」の3群に分け、（最初２か月は1日20ｇの炭水化物、以後、１日120ｇの炭水化物の摂取を維持する）体重減少、糖脂質代謝および関連したバイオマーカーを2年間追跡しています。
「地中海食」と「低炭水化物食」は体重減少と一部の糖脂質代謝の改善において、
「低脂肪食」よりすぐれているという結果でした。そして、体重減少に2つの相があることが示されています。最初の6か月の有意に体重が減少する相と6か月以降24か月まで体重の再増加とそれがプラトーになる相です。
「低炭水化物食」は後者の相でも、体重は有意に低下しています。さらに、この研究は糖脂質代謝、adiposity（英語で表現したのは脂肪の量だけでなく機能を含めた語であることです）に関連したバイオマーカー（レプチン、アヂポネクチン、好感度CRP, RBP4,MCP-1など）をベースライン、6か月、24 か月で測定し、明らかに２つのパターンに分かれることを示しています。パターンAは上記の体重変化の２つの相に並行して変化します。
６か月で最も低下し、以後回復します。パターンAの動きをとるバイオマーカーには、インスリン、中性脂肪、レプチン、RBP-4,MCP-1が含まれます。脂肪の量（体重変化）と関連しています。パターンBは体重の変化の2相の変化と関係なく、そのバイオマーカーの持つ良い生物学的意義の方向に動きます。パターン4Bの動きをとるバイオマーカーには、HDL-C,アディポネクチン、好感度CRPが含まれます。この変化は「低炭水化物食」によく見られ、この食事が体脂肪の機能的変化をもたらす可能性が示唆されます。

日本では、灰本先生方の臨床研究があげられます。ヘモグロビンA1c(HbA1c)の低下、脂質代謝の改善（LDL-Cは不変、中性脂肪の低下、HDL-Cの上昇）体脂肪の減少を明らかにされています。

最後に、山田　悟先生がしばしばご本で言及されている、バーンスタイン先生の総説に拠って糖質制限食の効果をまとめます。

1. 炭水化物制限食(糖質制限食)は食事療法の第一の目標である血糖コントロールを改善し、インスリンの変動を減少する。
2. 炭水化物制限食（糖質制限食）は低脂肪、カロリー制限食に比べ、少なくとも同等に体重減減少に効果がある。
3. 脂肪を炭水化物（糖質）に置き換えることは、心血管病（CVD）のバイオマーカーや発症に、一般に有益に働く。 
4. 炭水化物制限食（糖質制限食）はメタボーリックシンドロームの構成要素を改善する。
5. 炭水化物制限食（糖質制限食）の有益な効果が表れるには、体重減少は必要でない。